慢性前列腺炎的治疗进展慢性前列腺炎是由不同原因所致的一类综合征,包括细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛,因而有人称之为慢性前列腺炎综合征。它是成年男性常见的疾病,约30%~50% 的男性在一生中的某段时期曾患过前列腺炎,甚至严重影响生活质量。目前对慢性前列腺炎的发病机制仍未完全明了,对慢性前列腺炎的治疗也不尽如人意。近年来国内外对慢性前列腺炎的研究取得较大的进展,笔者就其治疗方面的研究进展综述如下。1 慢性前列腺炎的现状世界范围内每年大约有八百万前列腺炎门诊病人,其中只有很少一部分是细菌性前列腺炎。Kriegert研究了北美、欧洲和亚洲地区人群中慢性前列腺炎的发病情况,其中2~10%的成年男性长期受到慢性前列腺炎的困扰;15%的人在一生中的某段时期曾表现过慢性前列腺炎症状。而且慢性前列腺炎可能还会增加患前列腺增生和前列腺癌的机会。Pavone等报道意大利泌尿科门诊有近18.9%的患者因反复出现前列腺炎临床症状而就诊。Mehik等对芬兰2500名20-59岁男性前列腺炎的随机问卷研究表明前列腺炎发病率14.2%。Ku等调查了29017名在当地居住20年以上的韩国居民,发现总前列腺炎发病率患病率为16.5%。Nickel等应用美国国立卫生研究院前列腺炎症状评分(NIH-CPSl)调查发现,2987名社区成年男居民中,29%具有前列腺炎样症状。可以说,慢性前列腺炎正在逐渐成为一个社会卫生保健难题。在我国,前列腺炎约占泌尿科门诊患者总数的33%,发病年龄多在20~50岁之间。国内夏同礼等人调查了447例急性猝死成人尸检前列腺标本,诊断为前列腺炎的116例(24.3%),其中50~59岁占25.4%,60~69岁占36.4%,70岁以上者有13.8%。Liang等人做过一次3000名慢性前列腺炎患者的问卷调查,患者来自安徽省内各级医院泌尿科,年龄在20~59岁之间。问卷内容包括患病年龄、身高、体重、教育背景、个人习惯、职业、患病过程、治疗情况、前列腺液检查和NIH-CPSI 评分。结果收回2498份有效问卷(应答率83.3%),其中年龄<40岁占78.2%;盆腔不适或疼痛占52.3%;性生活不适占21.8%;排尿不畅占74.4%;尿频占65.8%以及尿痛占23%。表明慢性前列腺炎发病与年龄增长没有相关性,症状以排尿改变为主,绝大多数患者都接受过抗生素治疗,但只有34.9%患者对过去的治疗效果表示满意。2 慢性前列腺炎的治疗进展2.1 抗生素的应用:抗生素治疗细菌性前列腺炎已为众所公认。对于非细菌性前列腺炎一般不必加用抗生素治疗,但临床上怀疑有支原体、衣原体等其他病原微生物感染时,多数学者主张应用抗生素,选用抗生素时要注意选择对前列腺有亲和力且能穿透前列腺包膜、在前列腺内达到较高浓度的药物。2.2 α受体阻滞剂的应用:对于有膀胱出口梗阻症状、尿流动力学检测亦提示膀胱颈梗阻的慢性前列腺炎,采用α受体阻滞剂能使紧张的膀胱颈和前列腺松弛,改善排尿功能紊乱,消除前列腺导管系统内尿液返流,进而改善或消除此类患者症状。2.3 非甾体类抗炎药:对于伴有会阴部不适、隐痛、排尿不适者,可使用非甾体类抗炎药,以减轻症状及炎症。2.4 中医药治疗慢性前列腺炎:中医药在治疗慢性前列腺炎方面有其独特的优越性,根据患者的具体情况可选用不同的给药途径和剂型,如口服、坐浴熏洗、直肠用药、中药制剂前列腺穿刺注射、中药穴位注射及外敷等。然而,中草药在使用过程中也因为汤剂、煎剂、洗剂等方法使用不方便,影响了中医药的推广和利用。应注意采取中西医结合及综合治疗。对急性细菌性前列腺炎,要结合前列腺液细菌培养药敏结果,以抗生素治疗为主,配合中医药治疗。而对慢性非细菌性前列腺炎则可以中医药治疗为主,辅以抗生素治疗或以纯中医药治疗。3 小 结综上所述,由于慢性前列腺炎的病因复杂,我们要认识到其是一个综合过程,对不同情况要采取针对性措施,对于泌尿科和男科医师需进一步对其临床重要性加深认识,进一步确定引起主、客观表现的病因学基础,完善评估手段,逐步建立以循证医学为基础的处理方案,适应客观需要,为提高慢性前列腺炎的诊治水平而努力。
后腹腔镜在泌尿外科的应用 一、腹腔镜的历史 腹腔镜技术是整个20 世纪外科领域的一次技术革命,将原始内窥镜检查推向真正意义的腹腔镜检查的是Kelling,1923年他用Nitze 膀胱镜置入腹腔内进行更详细的检查。将腹腔镜技术首次应用于泌尿外科临床的则是Cortessi,1976年他为1例成人双侧隐睾患者进行腹腔镜探查。此后腹腔镜技术在泌尿外科领域一直限于腹腔内隐睾的探查。 自从Clayman于1990年6月成功地施行第一例腹腔镜肾切除术以来, 腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了较快的发展, 尤其是随后5年,在肾、肾上腺、前列腺癌及输尿管结石的外科治疗方面,越来越多的泌尿外科医生开始采用这一技术, 并且泌尿外科腹腔镜水平的高低成为衡量医院综合竞争力的重要标准之一。但由于泌尿系统器官位于腹膜后,其解剖位置的特殊性决定了其手术技术要求高、手术难度大,同时,由于泌尿系统手术种类繁多,各种手术入路操作规范不一。在西方发达国家高难度手术也局限在少数医院。近年来由于器械的不断改进,体内缝合打结器及手术机器人的出现,推进了腹腔镜技术的不断提高。一些高难度的器官切除手术如根治性肾切除术和精细的器官功能重建和保留手术如Anderson-Hynes及保留肾单位肾部分切除术皆能在腹腔镜下完成。在减少并发症及加快患者康复方面,腹腔镜较传统开放手术有明显的优点。二、后腹腔镜手术 后腹腔镜手术起于90年代末,是相对传统腹腔镜手术而言,手术入路不相同。由于腹膜后间隙是一个潜在的腔隙,不象腹腔极易充气扩张,易于观察和操作。所以需要人工扩张出一个空间,在这个空间环境内,用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤,达到同样的手术效果。由于腹膜后间隙是非自然空间,因此,这类手术需要更好的解剖学知识和实际经验,操作方式与传统的开放性手术是完全不同的概念。三、腹腔镜手术的优点 腹腔镜手术的优点是非常明显的,首先是创伤很小,仅需三至四个小口,术后可以缝合也可使用创可贴,瘢痕很小,这一点对年轻人及爱美的女性来说深受欢迎。第二,手术为单刀直入的进入,对周围组织的损伤降至最低,很小的搔扰意味着术后发生粘连的机会很小。许多手术并不用丝线结扎,而采用电凝或钛夹止血。第三,创口是密闭的,不会引起大量的水份蒸发,内环境是稳定的。第四,住院天数少,有的只要2-3天即可出院,7天即可完全恢复健康并投入工作,从而使患者负担费用大大减少,同时医院病床周转率加快。四、腹腔镜手术适应症 后腹腔镜及腹腔镜泌尿外科手术可以广泛用于大部分泌尿外科治疗中,如肾上腺肿瘤切除或肾上腺全切除、肾囊肿去顶减压、肾癌根治性切除、肾盂癌根治术,输尿管切开取石、肾盂输尿管成形术、膀胱全切肠代膀胱术、前列腺癌根治术、隐睾的睾丸引降、精索静脉曲张的高位结扎术等。 我院泌尿外科现在已经成功开展肾上腺肿瘤切除或肾上腺全切除、肾囊肿去顶减压、肾癌根治性切除、肾盂癌根治术,输尿管切开取石、肾盂输尿管成形术、精索静脉曲张的高位结扎术等,取得了满意的疗效。
泌尿系结石微创治疗进展近年来 ,随着各种腔镜器械的推陈出新 ,以及泌尿外科腔镜技术迅速推广 ,泌尿系结石的治疗取得了长足的发展。利用腔镜技术 ,各种尿路结石的取石率大大提高 ,并发症减少 ,患者的住院时间缩短、痛苦减轻、康复迅速。传统的开放手术在治疗泌尿系统结石中的应用已经非常局限。泌尿系结石的腔镜技术主要包括经尿道输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术等。各种技术都有其适应证和操作特点 ,应当规范应用。1 输尿管镜取石术近年来 ,经尿道输尿管镜取石的适应证有所扩展。在上一版欧洲泌尿外科学会尿路结石指南中 ,不推荐输尿管镜作为上段输尿管结石的一线治疗方法。近年 ,输尿管镜治疗上段输尿管结石的效果得到提高。在新版 EAU指南中 ,输尿管取石术适用于5mm以上的输尿管上、中、下段结石。与体外冲击波碎石共同作为输尿管结石的一线治疗方法。与 ESWL相比 ,输尿管镜还可以用于过度肥胖、某些不能停用抗凝药物的不适宜 ESWL的患者。输尿管镜还能一次手术同时处理双侧输尿管结石。荟萃分析显示:输尿管镜取石的效果满意 ,结石取净率达到 81% ~94%,而 ESWL 只有 73% ~82%。输尿管镜尤其适用于输尿管中、下段结石 ,结石取净率分别达 86%和 94%,优于 ESWL的 73%和74%。对于输尿管上段结石 ,输尿管镜碎石与 ESWL的效果接近 ,分别为 81%和 82%。两种方法对上段结石的治疗效果与结石大小有关。ESWL更适用于小于 10mm的输尿管上段结石 ,其成功率比输尿管镜高 。输尿管镜碎石更适应于大于 10mm的输尿管上段结石 ,其成功率比ESWL高约 10%。输尿管镜的另一优势是治疗次数少 ,结石清除速度快 ,绝大多数患者只需 1次治疗就能获得较高的清石率。而 ESWL进行多次治疗的机会增加 ,平均治疗次数为 1. 22~1. 79次。与 ESWL相比 ,输尿管镜碎石后几乎没有石街形成。输尿管镜的缺点是需要在麻醉下进行 ,而且输尿管镜是侵袭性操作 ,其并发症相对较高。其近期并发症如输尿管损伤发生率为 3%~6%,远期并发症如输尿管狭窄发生率为1%~2%,均高于 ESWL。败血症的发生率为 2%~4%、尿路感染的比例为 2%~4%,与 ESWL相近。手术前应向患者告知输尿管镜与 ESWL的优缺点。术前应行尿常规、尿培养检查 ,如怀疑尿路感染 ,应预防性应用敏感抗生素 ,可减少术后感染和败血症的发生。凝血功能异常者 ,应予以纠正。输尿管镜前端口径为 F6. 5~8. 0,操作通道大小为 F4. 0~5. 0。由于镜体比较纤细 ,在导丝引导下容易插入输尿管 ,不必常规扩张输尿管口。如遇到输尿管狭窄 ,输尿管镜不能通过 ,可以在透视下行逆行造影显示狭窄段 ,利用球囊扩张狭窄段 ,再行输尿管镜碎石。钬激光是输尿管镜碎石的最佳工具 ,可将结石击碎成细小碎片 ,发生结石上移与输尿管黏膜的损伤几率较小 ,而且适用于各种成分与硬度的结石。钬激光碎石功率一般设定在20W以下。为避免输尿管黏膜和器械损伤 ,钬激光的光纤应伸出输尿管镜 2mm以上 ,并距离输尿管黏膜不少于 2mm。液电碎石对于输尿管黏膜和输尿管镜镜体、导丝、网篮的损伤较大 ,已较少应用。气压弹道的碎石效率较高 ,但结石上移发生率也较高 ,尤其是输尿管中上段结石。配合新型的防止结石移位的工具 ,如阻石网篮 N2trap及阻石圆锥 Stone cone,提高了上段结石的取净率。不必将结石碎片完全取出,器械反复进出输尿管可以增加输尿管损伤的风险。输尿管镜碎石后 ,如存在输尿管狭窄、损伤、孤立肾、肾功能不全、较大残余结石等情况 ,需留置输尿管支架管 。2 软输尿管镜取石术近年来 ,软输尿管镜的应用逐步推广 ,主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。治疗肾结石称为逆行肾盂内 手 术。EAU尿路结石指南指出对于小于 20mm的肾盂结石 ,RIRS排在 ESWL与 PCNL之后 ,是第 3位可选治疗方法 ,尤适用于 ESWL 无效的肾结石RIRS与 ESWL相比碎石效果确切 ,排石速度快。对于小于 15mm的肾结石 ,文献报告软输尿管镜碎石的结石取净率最高可达到 80%。RIRS与 PCNL相比 ,避免了经皮肾穿刺相关的出血、脏器损伤等严重并发症。RIRS并发症较低 ,其严重并发症 1%左右 ,如输尿管断裂。术前准备与术后处理与硬性输尿管相似。截石位手术。先通过膀胱镜或半硬输尿管镜向输尿管内留置安全导丝 ,再利用第 2根导丝置入输尿管扩张鞘 ,经输尿管扩张鞘置入软输尿管镜 ,观察输尿管上段和肾盂肾盏。软输尿管镜碎石的最适合工具是钬μ激光 ,一般采用 200 m光纤 ,可以减少对软镜前端弯曲度的影响 ,减少对软镜的损害。理论上软镜可以处理上中下盏的结石。碎石方法可以原位碎石,也可以将下盏结石用套石网篮移至上盏再行碎石。碎石时沿结石边缘逐步将其击碎。钬激光低能量高频率可将结石击成粉末状。较大结石碎片可以用取石网篮或取石钳取出 ,新型的镍钛合金网篮利于取石并减少对肾盏黏膜的损伤。输尿管扩张鞘的应用有利于操作中降低肾盂内压力,并利于碎石的取出 ,减少输尿管镜反复进出损伤输尿管的机会。3 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术PCNL 可以治疗大多数肾结石。EAU尿路结石指南指出 ,对于长径大于 20mm或面积大于 300mm 的肾结石PCNL是首选方法 ,尤其适用于鹿角形肾结石。尿酸结石可以作为溶石及 ESWL之后的第 3选择。对于肾下盏结石 , ESWL后由于解剖因素排石较困难 ,现在公认大于 15mm下盏结石 PCNL也作为首选方法。对于小于 20mm的肾结石 , PCNL作为 ESWL之后的第 2选择。PCNL还可以治疗 ESWL及输尿管镜失败的输尿管上段结石或大于 15mm的输尿管上段结石,以及尿流改道或移植肾结石等无法行输尿管镜手术者 ,结石的位置一般在腰 4椎体下缘之上 ,结石取净率高达 85%~100%,并发症很少。经皮肾镜取石术可以取得非常满意的结石清除率 ,对于单纯肾盂结石 PCNL的结石取净率可以近 100%,对于鹿角形肾结石 PCNL的结石取净率也可达到 80%~95%。一般选择肾脏中、下后组肾盏穿刺。术前对于存在尿路感染者,预防性应用抗生素停用抗凝药物、纠正出血倾向 ,女性患者避开月经期。术前影像学检查包括泌尿系统平片和造影及CT。CT可以明确结石在肾集合系统的空间分布 ,并确定肾脏与周围脏器的毗邻关系 ,以选择最佳穿刺通路 ,避免损伤周围器官。麻醉方式采用全麻或腰硬联合麻醉。手术中先截石位 ,留置输尿管导管 ,其作用主要为逆行注水扩张肾盂肾盏 制造人工肾积水 有利于经皮肾穿刺 ,并在手术过程中防止结石碎片下移进入输尿管此外还能指导辨认肾盂输尿管、术中注水辅助排石PCNL体位多采用俯卧位 ,也可采用侧卧位和仰卧位。俯卧位的问题是麻醉管理不方便 ,某些心肺功能不佳的患者不便采用。采用穿刺 B超或 X线引导穿刺 ,在肋缘下穿刺中、下后组肾盏 ,如肾结石主体位于上盏或需同时处理输尿管上段结石 ,也可选择经肋间上后盏穿刺。穿刺困难者 ,也可在 CT引导下进行穿刺。穿刺成功后留置导丝 ,切开皮肤 ,利用筋膜扩张器或金属套叠式扩张器逐级扩张。通道大小F14~30, F14~20称为微通道 mPCNL 。一般来说 ,通道越大 ,取石速度越快 ,但出血的几率略有增加。对于复杂结石可以采用多通道穿刺。碎石工具包括钬激光、气压弹道、超声吸引、双导管超声等 ,各种碎石工具各有特点。术后留置 DJ管、肾造瘘。对于简单病例 ,结石取净、无明显出血者 ,可以不留置肾造瘘管 ,称为无管化 PCNL tubeless PCNL 。对于双侧结石也可以行双侧 PCNL。PCNL联合软镜是治疗进展之一。联合方式有2种 ,一种是 PCNL联合软肾镜 软膀胱镜 ,经肾造瘘使用;另一种是 PCNL联合软输尿管镜 ,即 PCNL联合 RIRS,患者需要斜仰卧截石位。两种方法的优势是提高了结石取净率 ,减少穿刺通道 ,从而降低并发症的发生 ,但操作较复杂 ,费用较高。4 腹腔镜手术20年来 , ESWL与内腔镜技术的广泛应用 ,开放手术取石的比例逐渐降低 ,在很多医院 ,开放手术取石的比例只占 1%~5%。在某些情况下 ,手术取石仍占有一席之地。如决定进行手术取石 ,腹腔镜手术是可以替代开放手术的微创技术。手术适应证包括 ESWL或内腔镜手术失败的肾输尿管结石、不能行 ESWL或内腔镜手术 如骨骼系统异常不能摆体位、异位肾、过度肥胖等 、需要同时处理结石和输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素、需要同时手术治疗其他疾病、无功能肾需行肾切除术、某些复杂结石 多个肾盏结石、儿童巨大结石等。手术方式包括腹腔镜输尿管切开取石术、肾盂切开取石术、肾盂输尿管连接部成形加取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、肾切除术等。应当明确 ,在了解各种微创技术的同时,上述各种技术不能治疗全部尿路结石 ,例如小于 5mm结石可以观察和药物辅助排石 ,在决定积极外科取石之前 ,应当控制感染、改善肾功能、处理疼痛和急性或严重梗阻等情况。影响尿路结石治疗方法选择的因素很多 ,包括医生的经验、所掌握的微创技术的熟练程度、各种腔镜和碎石工具的设备情况及患者的状况和具体尿路结石的病情等。
在门诊经常遇到各个年龄层的病人来咨询包皮环切术的问题。有帮儿子问的,也有自已来咨询的,中心问题就是一个,“包皮切好还是不切好”。这个问题不能不概而论。不是所有的男性都应该割包皮,有些地区或种族的人民,为了某种理由如宗教,或成年仪式,会让所有的男性都接受割包皮的手术,但是单纯从医学的观点而言,对于那些确实有包皮过长,甚至包茎的患者,当然是及时手术好。但是那些包皮不是很长的患者,只是为了“好看”,或者延长性生活时间,手术的必要性就不大了。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军真正需要割包皮的理由共有下列几种:1)成年人的包茎/包皮过长,阴茎在勃起时仍然无法显露出龟头。 2)嵌顿性包茎,是一种泌尿科的急诊。3) 因包皮过长,使得局部的卫生清洁变差的状况。4) 因包皮过长,使得局部有反复发生的感染,甚至引起包皮和龟头之间粘连。 5)因包皮开口太小,造成尿流细小的状况。